فرم اطلاعات داوطلبان ثبت نام شده -

نام و نام خانوادگی (فارسی تایپ کنید) *

نام پدر *

تاریخ تولد *

محل تولد *

جنسیت: *

کد ملی *

وضعیت تاهل: *

وضعیت تحصیلی: *

رتبه سال گذشته:

رشته تحصیلی سال دوازدهم:

رشته تحصیلی سال یازدهم:

رشته تحصیلی سال دهم:

معدل آخرین مقطع تحصیلی: *

مقطع تحصیلی در حال حاضر: *

نام مرکز پیش دانشگاهی/ دوازدهم:

نام مرکز سال یازدهم:

نام مرکز سال دهم:

تعداد خواهر و برادر خود را یادداشت نمایید: *

نام رشته و دانشگاه (خواهر یا برادر):

آیا خواهر و برادر دانشجو دارید (یا دنشگاه رفته باشند): *

از چه طریقی با مجموعه ما آشنا شده اید؟ *

میزان تحصیلات پدر: *

شغل پدر: *

میزان تحصیلات مادر: *

شغل مادر: *

در آزمون آزمایشی کدام موسسه شرکت کرده اید؟ *

حدود آخرین تراز یا نمره شما چند بوده است؟

آیا تا بحال مشاور و برنامه ریزی تحصیلی داشته اید؟ نام ایشان را ذکر کنید. *

آیا تا بحال دبیر خصوصی داشته اید؟ چه درس هایی؟ *

نام دبیران خصوصی شما:

آیا تا بحال به روانشناس مراجعه کرده اید؟ موضوع مراجعه چه بوده است؟ *

آدرس محل سکونت: *

استان- شهر و …

تلفن ثابت منزل: *

تلفن همراه دانش آموز: *

تلفن همراه پدر: *

تلفن همراه مادر: *